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CAUSAS E INVESTIGAÇÃO

As causas da infertilidade têm origem na mulher em aproximadamente 30 % dos casos, têm origem no homem em outros 30 % e no restante se considera a presença dos dois fatores ou a causa não é determinada.

A investigação deve ser individualizada, levando-se em consideração as particularidades da história clínica como: idade do casal, histórico de tratamentos prévios e doenças relacionadas, a história menstrual na busca de sinais ovulatórios, de deficiência de corpo lúteo, de alterações uterinas; presença de cólica menstrual; os antecedentes obstétricos: abortamento, infecção puerperal, curetagens, hemorragia pós-parto, gestações anteriores; o tempo de exposição à concepção, a freqüência e adequação sexual, uso de lubrificantes; antecedentes de uso de DIU, Doença inflamatória pélvica, cirurgias pélvicas prévias, peso corpóreo, exercícios extenuantes, fumo, álcool, tóxicos, fatores ambientais/ ocupacionais; radiações ionizantes, produtos químicos e altas temperaturas.

O exame físico geral deve avaliar o tipo físico, a relação peso/altura, distribuição de pêlos, tireóide, abdome. O exame ginecológico deve avaliar: mamas (desenvolvimento, nódulos, secreções lácteas); pêlos pubianos; alterações clitoridianas; vagina, colo uterino e muco cervical; toque: patologias tumorais, nódulos endometrióticos, espessamento de ligamentos e mobilidade pélvica.

FATORES

• FATOR CERVICAL

É geralmente associado a alguma característica do muco cervical que dificulta a passagem dos espermatozóides no seu caminho às tubas uterinas.

O muco cervical é uma secreção que a mulher elimina que se assemelha à "clara do ovo" e que altera suas características físico-químicas de acordo com os níveis dos hormônios. Na fase periovulatória, o muco é bastante fluido e facilita a migração dos espermatozóides, e fora deste período funciona como uma barreira espessa difícil de ser transposta por microorganismos vaginais, o que confere proteção ao sistema reprodutor feminino. Após a ejaculação o sêmen se liquefaz em 20 a 30 minutos sob ação de enzimas prostáticas. O líquido seminal protege os espermatozóides temporariamente da acidez vaginal e rapidamente eles penetraram no muco cervical.

MUCO ESPESSO / MUCO FLUIDO

MUCO ESPESSO / MUCO FLUIDO

• FATOR VAGINAL OU COITAL

Ocorre quando há alguma alteração anatômica ou psicológica que impede o correto depósito do líquido seminal no ambiente vaginal. São os casos, por exemplo, de vaginismo, disfunções sexuais, septos vaginais e por algum motivo, pouca freqüência sexual.

• FATOR UTERINO

Inclui defeitos congênitos, seqüelas inflamatórias (sinéquias), tumorações (miomas ou pólipos), endometrites que alteram a cavidade endometrial.

MIOMAS

MIOMAS

• FATOR TUBÁRIO

Trata-se de alterações que bloqueiam parcial ou completamente a tuba ou que impedem o funcionamento normal dela, dificultando os espermatozóides de alcançarem o óvulo. É um fator importante de ser investigado diante de antecedentes de cirurgia pélvica prévia, uso de DIU (dispositivo intra-uterino), DIP (doença inflamatória pélvica), títulos elevados de clamídia, endometriose. Algumas alterações podem aumentar o risco de gravidez ectópica (gravidez fora do útero). Na hidrossalpinge (dilatação das tubas) ocorre lesão da parede interna levando à deficiência da mobilidade ciliar e do transporte dos gametas.

A avaliação das tubas se dá pelo exame Histerossalpingografia que consiste em se injetar um contraste (líquido) pelo colo do útero e fazer as radiografias que devem mostrar o caminho desde a cavidade do útero até as tubas e a saída do contraste na cavidade abdominal. É habitualmente agendada na fase folicular (7º ao 10º dia do ciclo menstrual) e após afastar-se processo infeccioso. Permite visualizar malformações, pólipos, sinéquias (aderências dentro da cavidade), miomas, obstrução tubária, aderências pélvicas e incompetência istmo-cervical.

HISTEROSSALPINGOGRAFIA

HISTEROSSALPINGOGRAFIA

• FATOR OVULATÓRIO

Normalmente está associado a alterações do ciclo menstrual. A investigação de defeitos de ovulação sempre deve ser feita diante de ciclos menores de 26 dias e maiores de 35 dias.

Basicamente há dois tipos de alterações de ovulação: a ausência de ovulação (anovulação) e a ovulação infreqüente ou irregular. Uma causa comum é a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) que ao ultra-som aparece como ovários cheios de folículos pequenos e que nenhum se torna dominante, ou seja, não há liberação do óvulo. Vem acompanhada de irregularidade menstrual e algumas vezes de acne e aumento de pêlos.

OVÁRIO MULTIFOLICULAR

OVÁRIO MULTIFOLICULAR

Outras causas de anovulação são os distúrbios da tireóide e aumento do hormônio Prolactina.

A avaliação da ovulação pode ser feita por ultra-sonografia transvaginal e dosagens hormonais (FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina e TSH). A dosagens dos hormônios devem ser realizadas em dias específicos do ciclo menstrual. Ao se realizar acompanhamento da ovulação, observam-se seqüencialmente as características do endométrio, o crescimento folicular e a ovulação e a fase lútea (presença do corpo lúteo e de líquido livre na cavidade). Além disso, a ultra-sonografia avalia a reserva ovariana através da contagem do número de folículos "iniciais", junto com a medida do volume ovariano.

OVÁRIO COM FOLÍCULOS DOMINANTES

OVÁRIO COM FOLÍCULOS DOMINANTES

• FATOR MASCULINO

- Alterações na produção e na maturação dos espermatozóides – são as mais comuns dentro da causa masculina. O baixo número de espermatozóides reduz a chance de que um deles chegue ao óvulo maduro. Os espermatozóides podem ser imaturos, ter formato (morfologia) anormal ou ser incapazes de se mover adequadamente. Vários fatores podem ter efeitos negativos na produção dos espermatozóides:

  • doenças infecciosas ou inflamatórias, especialmente o vírus da caxumba, podem levar à atrofia dos testículos.
  • Alterações endócrinas (hormonais) – é a produção inadequada de hormônio folículo estimulante (FSH) e de hormônio luteinizante (LH) os quais regulam a produção de espermatozóides e de testosterona.
  • Fatores ambientais e relacionados ao estilo de vida.
  • Exposição à radiação e alguns tratamentos para câncer podem inibir a produção de espermatozóides de forma temporária ou permanente.

- Obstruções anatômicas – Algumas alterações podem bloquear de forma parcial ou total, a passagem dos espermatozóides e do líquido seminal até a saída do pênis. Essas alterações podem ocorrer por defeitos genéticos ou por infecção ou inflamação. A presença de varizes no escroto (varicocele) também pode diminuir a qualidade dos espermatozóides.

- Outros fatores – problemas na função sexual, que pode ocorrer decorrente de outras doenças como diabetes, problemas no sistema nervoso central ou tumores de hipófise.

A avaliação deste fator se dá através essencialmente do espermograma, que é o estudo do sêmen. Os seguintes parâmetros são analisados: volume, concentração, motilidade (movimentação) e morfologia (forma) dos espermatozóides. É fundamental que esse exame seja realizado em clínica de reprodução humana. Em 2010 saíram novas referências da Organização Mundial de Sáude para os valores normais do espermograma.

Ainda podem ser realizados: teste de fragmentação do DNA seminal (inadequação no DNA do sêmen por acúmulo de radicais livres) e análise genética – cariótipo com banda G e microdeleção do cromossomo Y – fundamentais para homens com oligospermia severa (contagem muito baixa de espermatozóides) e azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado).

ESPERMATOZÓIDES VISTOS NO MICROSCÓPIO

ESPERMATOZÓIDES VISTOS NO MICROSCÓPIO

• ENDOMETRIOSE

Ocorre quando algumas células da camada interna do útero (endométrio) crescem fora deste local. Essas células podem ficar nos ovários, nas tubas, ou em outros órgãos próximos, causando sangramento nestes locais.

Existem várias formas pelas quais a endometriose poderia interferir na fertilidade, como as alterações anatômicas e o acometimento ovariano.

Além disso, na endometriose ocorre a liberação de diferentes substâncias no peritônio causando uma irritação crônica com capacidade de formar aderências e alterar o microambiente agredindo os gametas, de modo a interferir na fertilização.

ENDOMETRIOSE

• FATOR IMUNOLÓGICO

São difíceis de tratar e sua investigação é muito controversa. Como os espermatozóides são "estranhos" ao organismo da mulher, podem desencadear resposta imunológica capaz de interferir em praticamente todas as etapas da reprodução, desde a ascensão do espermatozóide pelo aparelho genital feminino até a sua capacidade de fertilizar o óvulo e, tendo esta ocorrida, desde a migração do zigoto, até seu implante e posterior "rejeição".

Em outras palavras, o espermatozóide não é patrimônio imunológico da mulher e, portanto, pode imunizá-la. Segundo alguns autores, a infertilidade imunológica nos dias atuais pode adquirir particular importância quando se estima que possa corresponder a 20% dos casos de esterilidade sem causa aparente, através de disfunção de gametas, falha na fertilização ou nos eventos pós-fertilização (desenvolvimento embrionário precoce, implantação).

• ESTERILIDADE SEM CAUSA APARENTE (ESCA)

Mesmo após cuidadosa investigação médica, as causas de infertilidade de um casal podem não ser identificadas. Ao redor de 10 a 15% dos casais que procuram uma clínica especializada em reprodução humana, têm este diagnóstico.

Não podemos esquecer que a ciência progride numa velocidade grande e que o desconhecido de hoje, será provavelmente esclarecido no futuro e que alguns casais que antes possuíam este diagnóstico, agora começam a ter alguma explicação do insucesso na gravidez.

Casais com mais de três anos de infertilidade sem causa aparente, vêem suas chances de concepção natural diminuírem muito, e técnicas de reprodução assistida são necessárias.