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PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE

Estima-se que de cada 250 adultos, um é sobrevivente de Câncer infantil.

Os tratamentos frequentemente resultam em falência ovariana prematura na mullher e em azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado) no homem.

Com os avanços trazidos pela medicina reprodutiva, podemos preservar a fertilidade masculina e feminina por meio de técnicas de congelamento de sêmen, óvulos e embriões.

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE MASCULINA

Os principais beneficiados do congelamento de sêmen são os homens com câncer de testículo, linfoma, leucemia ou qualquer outro tipo de câncer, que terão que se submeter a quimioterapia e/ou radioterapia. Tal técnica beneficia também homens que programam vasectomia, que trabalham em profissões de risco como: mergulhadores, expostos a produtos químicos, agrotóxicos, pesticidas e radiação ionizante (técnicos de raio-x, radiologistas).

Após a radioterapia 2/3 dos pacientes ficam azoospérmicos (sem espermatozóides) por 2 a 5 anos. Já os que se submetem a quimioterapia ficam em quase 100% das vezes azoospérmicos logo após o término da quimio, e 2/3 recuperam a fertilidade parcialmente após 2-3 anos, enquanto que 1/3 permanece azoospérmico. Nos que recuperam parcialmente a fertilidade pode ser necessário tratamentos de reprodução assistida, pois há uma queda no número e na motilidade dos espermatozóides pós quimioterapia.

Nos pacientes com câncer o ideal é que pelo menos uma coleta, por masturbação, seja realizada previamente à quimioterapia e/ou à radioterapia, pois se acredita que mesmo uma única sessão de quimioterapia possa promover lesão do DNA do espermatozóide. Após a coleta, o sêmen é analisado e criopreservado (ou seja, congelado) com solução e pode ficar armazenado por longos períodos.

Entre as vantagens do congelamento de sêmen, destacam-se que espermatozóides são células e podem ser desprezados quando o paciente desejar, principalmente nos casos em que após a quimio ou radioterapia a fertilidade foi recuperada, e que tal congelamento não afeta de maneira nenhuma as taxas de recém nascidos com malformações quando comparados a casais que engravidaram em seus lares.

Assim o paciente pode e deve discutir com seu oncologista ou urologista a possibilidade de preservar a fertilidade, já que os tratamentos para o câncer evoluíram, e hoje em dia muitas doenças oncológicas cursam com a cura ou pelo menos aumento substancial da sobrevida.

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE FEMININA

Os cânceres mais comuns em mulheres abaixo dos 40 anos são: mama, melanoma, colo de útero, linfoma não Hodgkin e leucemia. Os tratamentos têm dado uma alta sobrevida o quê propicia pensar num futuro reprodutivo. Especialistas em Reprodução Humana e oncologistas devem trabalhar em conjunto nas pacientes com câncer desejosas de manter a fertilidade.

Com relação à radioterapia, o grau e a persistência do dano ovariano depende da dose, do local de irradiação e da idade da paciente. Sendo que as mulheres de mais idade têm mais risco de dano.

Os ovários são expostos a doses significantes de radiação quando a radioterapia é usada no tratamento do câncer de colo de útero e de reto e também com a radioterapia para tumores do Sistema Nervoso Central. Isso também ocorre quando os linfonodos são irradiados devido a tumores hematológicos malignos, como a doença de Hodgkin e na irradiação total do corpo antes do transplante de medula.

A irradiação do útero está associada a infertilidade e aborto espontâneo por mudanças na musculatura, no fluxo sanguíneo e no endométrio.

As complicações obstétricas que podem ocorrer incluem aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro e recém-nascidos de baixo peso. Contanto que a radiação não seja administrada durante a gestação, parece não haver risco de teratogenicidade (malformações) subseqüente. Porém, alguns autores sugerem que se deva retardar a gravidez para 1 ano após a completa radioterapia.

Com relação à quimioterapia, todas as drogas agem interrompendo os processos celulares vitais. Existem autores que orientam que as mulheres devem tentar engravidar após alguns anos de intervalo livre de doença, mas não antes de 6-12 meses após o tratamento, devido à possibilidade de efeitos tóxicos do tratamento (vale tanto para quimio ou radioterapia) nos óvulos em desenvolvimento.

O risco de amenorréia (falta de menstruação) pós-quimioterapia depende da idade da mulher, dos agentes utilizados e da dose total administrada. Mulheres de mais idade têm mais chances de ter completa falência ovariana, o quê pode ser explicado pela reserva folicular que decai com a idade.

Os agentes alquilantes estão associados com o maior risco de falência ovariana, dentre todos os quimioterápicos. Estudos animais mostraram aumento em abortos e malformações fetais em gravidezes que resultam de óvulos expostos a ciclofosfamida. Gravidez de mulheres expostas à quimioterapia antes da concepção não têm risco aumentado de aborto ou anomalia congênita.

A nenhuma mulher deve ser negado o direito de ser mãe, então a preservação da fertilidade deve ser discutida com todas as pacientes com câncer.

ESTRATÉGIAS PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE:

• CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES

Até o momento, a melhor alternativa é a criopreservação de embriões.

As taxas de nascimentos por embrião descongelado transferido podem ser de 18-20 %. Contudo isto requer técnica de fertilização in vitro e a participação de um parceiro. Porém esta possibilidade não existe para mulheres sem parceiro, pré-puberes e adolescentes.

• CRIOPRESERVAÇÃO DE OÓCITOS MADUROS

É mais problemático congelar óvulos, do que sêmen ou embriões, devido à sensibilidade dos óvulos ao congelamento e aos crioprotetores (substâncias usadas para o congelamento). Além disso, pacientes com câncer podem não ter mais do que uma oportunidade para coletar óvulos antes de um tratamento potencialmente esterilizante, já que um ciclo de hiperestimulação requer algumas semanas e geralmente o tratamento para o câncer deve ser iniciado o mais rápido.

A estimulação ovariana deve tentar respeitar as seguintes idéias: mínima exposição aos indutores e aos estrógenos, estímulo curto e máximo número de óvulos.

O sucesso do tratamento depende muito do número de óvulos coletados (menos de 10 óvulos dá uma chance ainda pequena de gravidez).

• CRIOPRESERVAÇÃO DE OÓCITOS IMATUROS

Seria uma alternativa para quando não se há tempo para o estímulo ovariano. Os óvulos são coletados na fase em que os folículos estão com ao redor de 10 mm de diâmetro, e pode realizar a criopreservação antes ou depois da maturação in vitro (processo de amadurecimento dos óvulos no laboratório); porém ainda existe dificuldade neste processo que requer mais avanços.

• USO DO ANÁLOGO GnRH

Através de efeito direto do análogo de GnRH suprimindo o ovário, poderia se proteger o ovário das terapias citotóxicas, mas os estudos são conflitantes. É um hormônio que deixa o ovário "em repouso". O tratamento com o análogo deveria começar ao menos 10 dias antes do início da quimioterapia. A aplicação dos análogos deveria continuar enquanto se faz a quimioterapia. Embora existam estudos que mostrem efeitos positivos dos análogos na preservação da fertilidade, não há evidência para estabelecê-lo como terapia de primeira linha.

• CRIOPRESERVAÇÃO DE TECIDO OVARIANO

Baseia-se na idéia de que os folículos primordiais (imaturos) da córtex ovariana seriam mais resistentes ao dano da criopreservação do que óvulos maduros, devido ao fato daqueles primeiros apresentarem um metabolismo relativamente inativo. É a única alternativa aceitável para meninas pré-puberes ou pré-menarca que receberão tratamento quimio ou radioterápico. Há alguns casos de nascimento já descritos por esta técnica no mundo. Ainda há muitas dúvidas sobre o local do re-implante e é técnica ainda experimental.

• SEGURANÇA DO FIV E DA GRAVIDEZ APÓS O TRATAMENTO DO CANCER

Uma elevação do estradiol durante a estimulação ovariana pode não ser segura em mulheres com antecedente de câncer de mama estrógeno-sensíveis. Uma opção seria usar os ciclos naturais (sem medicação indutora de ovulação) ou os inibidores de aromatase os quais proporcionam uma indução de ovulação com nível de estradiol mais baixo.

A resposta ao estímulo é menor após os tratamentos de quimioterapia.

O recomendado seria em mulheres nas quais a terapia pode ser adiada um pouco, oferecer FIV com criopreservação de embriões antes da quimio e não após.

O tempo ideal para se tentar engravidar após o tratamento do câncer não é claro, depende de cada caso, e deveria ser após um intervalo livre de doença de alguns anos, mas não antes de 6 a 12 meses após o tratamento, devido aos possíveis efeitos tóxicos nos folículos em desenvolvimento. Geralmente se recomenda 2 a 3 anos depois. Em cânceres estrógenos positivos a gravidez deveria ser evitada em até 5 anos.